قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی، مؤسسه ملی بهداشت.

StatPearls [اینترنت]. جزیره گنج (FL): StatPearls Publishing; ژانویه 2023-.

StatPearls [اینترنت].

جزیره گنج (FL): StatPearls Publishing; ژانویه 2023-.

لوله گذاری سریع توالی تراشه

متیو شریدر؛ایوان اوریتس.

نویسندگان

متیو شریدر 1 ; ایوان اوریتس ۲.

وابستگی ها

1 بیمارستان اجتماعی ریورساید/ دانشکده پزشکی ریورساید UC 2 مرکز پزشکی Beth Israel Deaconess، دانشکده پزشکی هاروارد

آخرین به روز رسانی: 10 اکتبر 2022.

فعالیت آموزش مداوم

لوله گذاری سریع توالی (RSI) تکنیکی است که در مواردی که کنترل سریع راه هوایی به عنوان یک اقدام احتیاطی برای بیمارانی که ممکن است «معده پر» یا سایر خطرات آسپیراسیون ریوی مورد نیاز باشد، استفاده می شود. هدف از این تکنیک محافظت از راه هوایی با یک ETT کاف دار در سریع ترین زمان ممکن و به حداقل رساندن سرفه، زور زدن و استفراغ با قرار دادن ایمن راه هوایی است. این تکنیک استاندارد مراقبت برای مدیریت راه های هوایی غیر دشوار اورژانسی است. این فعالیت نقش تیم بین حرفه ای را در اجرای موفقیت آمیز این روش برجسته می کند.

اندیکاسیون های لوله گذاری سریع توالی را شناسایی کنید.

تجهیزات، پرسنل، آماده سازی و تکنیک را در رابطه با لوله گذاری سریع توالی شرح دهید.

عوارض بالقوه لوله گذاری سریع توالی را توضیح دهید و روش صحیح پیشگیری یا اصلاح این عوارض را شناسایی کنید.

استراتژی های تیم بین حرفه ای را برای بهبود هماهنگی مراقبت و ارتباطات برای پیشبرد لوله گذاری سریع توالی و بهبود نتایج مرور کنید.

معرفی

لوله گذاری سریع توالی (RSI) تکنیکی است که در مواردی که کنترل سریع راه هوایی به عنوان یک اقدام احتیاطی برای بیمارانی که ممکن است خطر آسپیراسیون ریوی را داشته باشند مورد استفاده قرار می گیرد. این روش توسط پزشکان در چندین تخصص پزشکی، از جمله پزشکان مراقبت های ویژه، متخصصان بیهوشی، و پرسنل فوریت های پزشکی استفاده می شود.

RSI برای بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی به دلیل اکسیژن رسانی یا تهویه ناکافی و برای محافظت از راه هوایی در بیمار با وضعیت ذهنی تغییر یافته نشان داده می شود.

یک رویکرد سیستماتیک برای RSI برای اطمینان از موفقیت این روش مهم است. پزشک باید خطر را قبل از مداخله ارزیابی کند و بیمار را در موقعیت بهینه با درک آناتومی درگیر قرار دهد. کلیه منابع لازم باید در کنار تختخواب در دسترس باشد ، از جمله گزینه های جایگزین برای تأمین راه هوایی در صورت خرابی. [1]

اناتومی و فیزیولوژی

ارزیابی خطر هوایی:

باید چندین پارامتر قبل از شروع روش ارزیابی شود. مونمونیک های متعدد برای کمک به یک پزشک متخصص وجود دارد که آیا راه هوایی دشوار خواهد بود ، از جمله L. E. M. O. N. [2]

L: به خارج نگاه کنید (تروما صورت ، ریش ، دندانهای سست ، دندانپزشکی ، انیزورهای بزرگ)

این عوامل می تواند نشانه ای از راه هوایی دشوار باشد.

E: قانون 3-3-2 را ارزیابی کنید

آیا 3 انگشت می تواند بین جوراب ها جای بگیرد؟ آیا 3 انگشت می تواند بین نوک چانه و استخوان هایوئید جای بگیرد؟ آیا می توان 2 انگشت از بالای شکاف تیروئید تا استخوان هاید قرار گرفت؟

کاهش در این مسافت ها می تواند نشانه ای از راه هوایی دشوار باشد.

م: نمره مالپاتی

ارزیابی کنید که چه مقدار از حلق خلفی و اووول را می توان مشاهده کرد.

نمره Mallampati 1 نشان می دهد که کلیت UVULA قابل تجسم است. نمره Mallampati 2 نشان می دهد که نیمی از اوولا را می توان تجسم کرد. نمره Mallampati 3 نشان می دهد که فقط پایه UVULA قابل تجسم است. نمره Mallampati 4 نشان می دهد که UVULA قابل تجسم نیست.

نمره بالاتر Mallampati نشانه ای از راه هوایی دشوارتر است.

o: انسداد یا چاقی

Obesity (body mass index>30) می تواند پیش بینی کننده راه هوایی دشوار باشد.

انسداد راه هوایی ، از جمله سرطان سر و گردن ، اپیگلوتیت ، می تواند یک راه هوایی دشوار را نشان دهد.

N: تحرک گردن

تحرک گردن را ارزیابی کنید.

گردن که به دلیل تروما ، یقه C یا استحکام نمی تواند در یک موقعیت ایده آل مانور یابد ، می تواند منجر به راه هوایی دشوارتر شود.

موقعیت یابی و آناتومی:

موقعیت مناسب بیمار برای موفقیت این روش بسیار مهم است. در حالت ایده آل ، گردن باید در ستون فقرات گردن رحم پایین (C6-C7) خم شود و در ستون فقرات گردن رحم فوقانی (C1-C2) گسترش یابد. این موقعیت "موقعیت خرخر کردن" نامیده می شود. این امر بهترین تجسم آناتومی ، از جمله اپیگلوت و تارهای صوتی را فراهم می کند.

به مورد رسانه 4 مراجعه کنید

اپیگلوتی ها به عنوان نقطه عطف اصلی عمل می کنند که لوله گذاری موفقیت آمیز endotracheal را هدایت می کند. منشأ اپیگلوت را می توان در پایه زبان یافت. دره بین زبان و اپیگلوتی ها Vallecula نامیده می شود. هنگام لوله گذاری با تیغه Macintosh (که بعداً مورد بحث قرار گرفت) ، نوک تیغه باید به طور ایده آل در پایه زبان در Vallecula قرار گیرد ، و یک حرکت شکمی و فرومایه تیغه ، تارهای صوتی را نشان می دهد.

به مورد رسانه 3 مراجعه کنید

سیستم درجه بندی Cormack و Lehane به ارائه دهنده این امکان را می دهد تا دیدگاه خود را در مورد بند ناف ارزیابی کند و احتمال لوله گذاری موفق را تخمین می زند. نمای درجه 1 از بند ناف با استفاده از این سیستم ، احتمال زیاد لوله گذاری موفق را نشان می دهد. در این درجه ، ارائه دهنده می تواند تقریباً کلیت آناتومی بند ناف را ببیند. نمرات پی در پی کمتر از بند ناف ها را نشان می دهد و میزان لوله گذاری موفق کاهش می یابد.

مورد رسانه 2 را ببینید

نشانگر

لوله گذاری توالی سریع برای بیمار در نارسایی حاد تنفسی به دلیل اکسیژن رسانی یا تهویه ضعیف و برای بیمار که به دلیل تغییر وضعیت ذهنی نمی تواند از راه هوایی خود محافظت کند ، نشان داده شده است. RSI همچنین ممکن است در بیمار مبتلا به خونریزی حاد دستگاه گوارش فوقانی با خطر بالای آسپیراسیون استفاده شود. [3]

تظاهرات

موارد منع مصرف مطلق برای لوله گذاری توالی سریع وجود دارد. این موارد منع مصرف شامل انسداد کامل مجاری هوایی فوقانی و از بین رفتن نقاط دیدنی صورت یا دهان و دندان است که برای قرار دادن راه هوایی جراحی نیاز دارد.

موارد منع مصرف نسبی مربوط به موضوعاتی است که ممکن است منجر به نارسایی رویه ای شود و این می تواند به دلیل صدمات به مجاری هوایی ، ناهنجاری های آناتومیک و مهارت پزشک باشد. [4]این موارد منع مصرف نسبی را می توان با استفاده از L. E. M. O. N. سیستم درجه بندی Mnemonic و Cormack و Lehane که در بالا مورد بحث قرار گرفت. [5]

تجهیزات

بسیاری از منابع لازم در آماده سازی برای لوله گذاری توالی سریع وجود دارد [6] [7]:

لوله endotracheal با یک کاف بادی با روان کننده استریل دسته و تیغه های حنجره مکش x2 ماسک دریچه کیف مانیتور دی اکسید کربن جزر و مد عوامل القاء القا کننده لوله تراشه (بوگی) راه هوایی سوپراگلوتیک مانند راه هوایی ماسک حنجره لارنگوسکوپی با کمک ویدئویی اکسییمتری دسترسی IV فشار خون را فشار دهید

قبل از شروع عمل ، پزشک باید اطمینان حاصل کند که روشنایی در اتاق کافی است. پزشک باید منبع روشنایی را روی لارنگوسکوپ آزمایش کند و تورم لوله endotracheal را آزمایش کند. پالس اکسییمر به راحتی مشاهده شده باید در دسترس باشد.

اندازه لوله endotracheal:

به طور کلی ، یک لوله با قطر داخلی 7. 0 تا 7. 5 میلی متر باید در یک بیمار زن قرار گیرد و یک لوله 7. 5 تا 8. 0 میلی متر باید در یک مرد قرار گیرد. اندازه لوله های کوچکتر به اندازه کافی بزرگ نیستند که در صورت لزوم برونکوسکوپی را انجام دهند.

انتخاب تیغه:

متداول ترین تیغه های لارنگوسکوپ تیغه های Macintosh و Miller هستند. تیغه Macintosh دارای یک اسپاتول خمیده برای تقریب انحنای زبان و حرکت اپیگلوت ، فک پایین ، استخوان هایوئید و سایر بافت های نرم از نظر گلوت است. Macintosh 3 دارای تیغه 13 سانتی متری است و متناسب با بزرگسالان متوسط است. تیغه Macintosh 4 15. 5 سانتی متر است و به پزشک اجازه می دهد تا در صورت لزوم از تیغه طولانی تر استفاده کند. تیغه Macintosh باید در داخل Vallecula در پایه زبان قرار گیرد. یک تیغه میلر مسطح است و به گونه ای طراحی شده است که از اپیگلوتی ها عبور کند تا تارهای صوتی را فاش کند.

به مورد رسانه 1 مراجعه کنید

عوامل القایی:

بحث عمیق در مورد عوامل مورد استفاده برای القاء و فلج بیماران تحت RSI ، خارج از محدوده این مقاله است. با این حال ، در زیر دو نمودار از عوامل القاء و فلج که اغلب مورد استفاده قرار می گیرند و ویژگی های متفاوت آنها است.

مورد رسانه 5 را ببینید

تکنیک

هنگامی که بیمار ، لوازم و تیم به درستی آماده شده اند ، ابتدا می توان عوامل القایی را برای بیمار انجام داد و به دنبال آن عوامل فلج. ماسک دریچه کیسه باید تا حد ممکن از قبل از اکسیژن کردن بیمار استفاده شود. پزشک که لوله گذاری توالی سریع را انجام می دهد باید یک مهر و موم محکم ماسک شیر کیسه را به صورت بیمار اطمینان دهد. [8]

پس از اجازه دادن به عوامل فلج بعد از 60 ثانیه ، دهان بیمار باید با تکنیک قیچی باز شود. تکنیک قیچی شامل قرار دادن انگشت شست راست بر روی انگشت میانی راست و قرار دادن دست راست در دهان بیمار است. پزشک سپس دهان بیمار را باز می کند و از انگشت شست و انگشت میانی عبور می کند. لارنگوسکوپ باید با حرکت گسترده از راست به چپ در دهان بیمار وارد شود و زبان را از دید خارج کند.

سپس پزشک باید اپیگلوت را پیدا کرده و لارنگوسکوپ را در Vallecula قرار دهد. یک حرکت شکمی و فرومایه باید با یک مچ دست سفت و بدون آدم ربایی یا "تکان دادن" مچ دست انجام شود. مکش را می توان برای به دست آوردن دید بهتر و بقایای شفاف انجام داد و فشار را می توان در غضروف تیروئید برای دستکاری گلوت ها به سمت مشاهده کرد. هنگامی که پزشک گلوت را در آن قرار داد ، می توان لوله endotracheal را از طریق تارهای صوتی منتقل کرد. پس از گذشت ، استیل را می توان از لوله endotracheal جدا کرد. لوله باید بر اساس فرمول Chula ، که عمق لوله ETT = 0. 1 (ارتفاع در سانتی متر) + 4 است ، پیشرفت کند.

بعد از اینکه لوله به فاصله مناسب پیش می رود ، پس از آن کاف باید متورم شود. کاپنوگرافی جزر و مدی ، تراکم در لوله اندوتراچئال ، صداهای ریه دو طرفه باید در ابتدا برای تأیید قرارگیری استفاده شود. اشعه ایکس قفسه سینه باید برای اطمینان از قرارگیری کافی انجام شود. [9]

عوارض

هنگامی که پزشک قادر به قرار دادن لوله endotracheal با لارنگوسکوپی مستقیم با استفاده از تکنیک استاندارد نیست ، می توان از ابزارهای مختلفی استفاده کرد. [10] [11]

از لارنگوسکوپ با کمک ویدیویی می توان برای به دست آوردن نمای بهتر از گلوت استفاده کرد.

نمای درجه 4 Cormack و Lehane از آناتومی ممکن است پزشک را وادار کند تا از القا کننده لوله تراشه یا بوگی استفاده کند. یک بوگی یک دستگاه پزشکی میله ای بلند است که دارای منحنی در نوک است. این مورد به مجاری هوایی بیمار معرفی می شود و تلاش می شود لوله را در داخل نای قرار دهد. اگر بوگی در امتداد دیوار نای جارو شده باشد ، می توان پشته های امضای حلقه های تراشه را احساس کرد. سپس لوله endotracheal می تواند از طریق بوگی معرفی شود ، و Bougie لوله endotracheal را به داخل نای هدایت می کند.

در صورت عدم امکان قرار دادن لوله گذاری درون زا ، یک راه هوایی سوپراگلوتیک مانند راه هوایی ماسک حنجره می تواند قرار گیرد.

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

حداقل دو تا سه متخصص پزشکی برای مدیریت راه هوایی برای لوله گذاری توالی سریع لازم است. ترسیم واضح از نقش ها برای لوله گذاری موفقیت آمیز درون ریزه کاری لازم است. پزشک اصلی وظیفه هدایت تیم ، مدیریت راه هوایی بیمار و لوله گذاری بیمار را بر عهده دارد.

یکی از کارمندان پرستاری وظیفه تهیه داروهای القایی و فلج را در ابتدای عمل بر عهده دارد. پرستار باید قبل از تجویز داروها منتظر پزشک پزشک باشد تا تصویب خود را انجام دهد. یک پزشک مستقل آموزش دیده که می تواند تجهیزات را تهیه کند ، ماسک شیر کیسه را کار کند ، فشار کریکوئید را اعمال کند و قرار دادن لوله را پس از اتمام لوله گذاری تأیید کند ، باید در کنار تخت باشد. بحث و آماده سازی برای یک برنامه پشتیبان گیری در صورت عدم موفقیت باید قبل از شروع روش مورد بررسی قرار گیرد.

سوالات را مرور کنید

شکل

تیغه ها و تجهیزات مورد نیاز برای لوله گذاری درون ریز ، تیغه های خمیده و مستقیم ، نمونه های یکبار مصرف. کمک شده توسط Tammy J. Toney-Butler ، RN ، CEN ، TCRN ، CPEN

شکل

سیستم درجه بندی Cormack-Lehane. با همکاری دکتر شان هانت ، انجام دهید

شکل

نمای برتر از گلوتیس. با همکاری دکتر شان هانت ، انجام دهید

شکل

موقعیت خرخر کردنبا همکاری دکتر شان هانت ، انجام دهید

شکل

داروهای القایی و فلج. توسط متیو شرودر ، DO ، MPH ایجاد و کمک کرده است

منابع

Mosier JM ، Sakles JC ، Law JA ، Brown CA ، Brindley PG. لوله گذاری تراشه در بیماریهای بحرانی. از کجا آمده ایم و باید به کجا برویم. Am J Repring Crit Care Med. 2020 آوریل 01 ؛201 (7): 775-788.[PubMed: 31895986]

Saoraya J ، Vongkulbhisal K ، Kijpaisalratana N ، Lumlertgul S ، Musikatavo K ، Komindr A. پیش بینی کننده های راه هوایی دشوار با کاهش استفاده از عوامل مسدود کننده عصبی عضلانی در مدیریت راه هوایی اضطراری همراه بودند: یک مطالعه گذشته نگر در تایلند. BMC Emerg Med. 2021 مارس 25 ؛21 (1): 37.[مقاله رایگان PMC: PMC7993543] [PubMed: 33765918]

Gopinath B ، Sachdeva S ، Kumar A ، Kumar G. پیشبرد مدیریت اضطراری مجاری هوایی با کاهش زمان لوله گذاری در یک بخش اورژانس دانشگاهی با حجم بالا. BMJ Open Qual. 2021 ژوئیه ؛10 (عرضه 1) [مقاله رایگان PMC: PMC8336199] [PubMed: 34344738]

Fouche PF ، Meadley B ، Stclair T ، Winnall A ، Stein C ، Jennings PA ، Beard S ، Smith K. تغییرات موقتی در فشار خون به دنبال لوله گذاری توالی سریع قبل از بیمارستان. Emerg Med J. 2022 Jun ؛39 (6): 451-456.[PubMed: 34272210]

Cadamy AJ ، Booth MG. القاء توالی سریع. بیهوشی1999 اوت ؛54 (8): 817.[PubMed: 10460710]

بوتا JC ، Lourens A ، Stassen W. لوله کشی توالی سریع: بررسی عملکرد فعلی در محیط قبل از بیمارستان آفریقای جنوبی. Int J Emerg Med. 2021 اوت 17 ؛14 (1): 45.[مقاله رایگان PMC: PMC8369626] [PubMed: 34404352]

Avery P ، Morton S ، Raitt J ، Lindius HM ، Lockey D. القاء توالی سریع: اجماع کجا رفت؟Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021 مه 13 ؛29 (1): 64.[مقاله رایگان PMC: PMC8116824] [PubMed: 33985541]

Fakhry SM ، Scanlon JM ، Robinson L ، Askari R ، Watenpaugh RL ، Fata P ، Hauda WE ، Trask A. لوله گذاری توالی سریع قبل از بیمارستان برای تروما سر: شرایط برای یک برنامه موفق. J Trauma. 2006 مه ؛60 (5): 997-1001.[PubMed: 16688061]

Kriege M ، Lang P ، Lang C ، Pirlich N ، Griemert EV ، Heid F ، Wittenmeier E ، Schmidtmann I ، Schmidbauer W ، Jänig C ، Jungbecker J ، Kunitz O ، Strate M ، Schmutza A. Anesthesia ارزیابی پروتوکول ارزیابی از ویدئورولاریونگوس با استفادهMcGrath MAC و لارنگوسکوپی مستقیم برای لوله گذاری تراشه در 1000 بیمار تحت القاء توالی سریع: پروتکل مطالعه آزمایشی چند محوری LARA تصادفی. BMJ باز است. 2021 اکتبر 06 ؛11 (10): E052977.[مقاله رایگان PMC: PMC8496391] [PubMed: 34615684]

Grant S ، Pellatt RA ، Shirran M ، Sweeny AL ، Perez SR ، Khan F ، Keijzers G. ایمنی لوله گذاری توالی سریع در یک شبکه آموزش اضطراری. Emerg Med Australas. 2021 اکتبر ؛33 (5): 857-867.[PubMed: 33565240]

Roshan R ، Dhanapal SG ، Joshua V ، Madhyazhagan M ، Amirtharaj J ، Priya G ، Abhilash KP. آسپیراسیون در طول القاء توالی سریع: شیوع و عوامل خطر. هند J Indian Crit Care Med. 2021 فوریه ؛25 (2): 140-145.[مقاله رایگان PMC: PMC7922444] [PubMed: 33707890]